Генеральному директору
Фонда «Региональный оператор фонда
капитального ремонта многоквартирных
домов Курской области
Иванову А.А.

_____________________________________,
           (фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающего (ей) по адресу:
_____________________________________
(почтовый индекс, наименование населенного пункта, улица,
_____________________________________
            номер дома, квартиры (помещения)
документ, удостоверяющий личность:
_____________________________________
(паспорт или заменяющий его документ, серия, номер,
_____________________________________
                   кем и когда выдан)
тел.___________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

	Прошу Вас предоставить рассрочку по оплате задолженности по минимальному взносу на капитальный ремонт и пени сроком на            (                ) месяцев в связи с невозможностью своевременной и полной оплаты по причине_____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Прилагаемые документы:

1.	Копия документа, подтверждающего право собственности на помещение (свидетельство о государственной регистрации права, выписка из ЕГРН)
2.	_______________________________________________________________

Настоящим даю согласие Фонду «Региональный оператор фонда капитального ремонта многоквартирных домов Курской области» на обработку моих персональных данных, а именно: фамилии, имени, отчества, даты рождения, места жительства и проживания, сведений о документе, удостоверяющим личность, сведений о принадлежащим мне имуществе и иных сведений необходимых для формирования фонда капитального ремонта, то есть на совершение действий, предусмотренных п.3 ст.3 Федерального закона «О персональных данных» от 27.07.2006г. №152-ФЗ.
Настоящее соглашение действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

«____» _________________ 20____г.                                      _________________
                  (число, месяц, год)                                                                                         (подпись)